江副クリニック 筑紫郡那珂川町 内科(消化器科・呼吸器科・循環器科) 小児科 眼科 の『江副クリニック』  http://www.ezoe-cl.jp/  

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まだ流行 季節性と新型が両方流行している?
高熱が続くタイプとすぐ熱が下がり自覚症状が軽いタイプ
 一度かかったから大丈夫はご用心を

 @自覚症状が軽くすぐ解熱するタイプと高熱が続くタイプがある  A発熱と同時に吐き気嘔吐などの消化器症状がつづくものがある これがおこると
   高熱が出やすい
 B発熱にかかわらず喘息性気管支炎、咳喘息のような難治性、間欠性、夜間
   増悪する 朝方多い咳が、インフルエンザ治癒後も続く 咳喘息と同様吸入
   ステロイドが有効です。
   PCR法などで確かめたわけではありませんが、季節性と新型のインフルエンザが
   とくに混在してきたような印象です。
   また周りにインフルエンザ患者がいなくても36度前後の微熱でインフルエンザ陽性
   患者さんが増えています。しかも軽いかぜ症状でも陽性に。
 C細菌性の感染症が増えています その症状が咳のひどいインフルエンザや消化
   器症状をともなうインフルエンザとよく似ており、白血球、炎症反応もかなり高い
   ものもあり 抗生剤の点滴を必要とするほどひどい物が増えています
 D細菌性の感染症とインフルエンザの重感染もあります。これらはインフルエンザの
   検査と同時に白血球、炎症反応、白血球分画などを同時に見ないと判断
   できないことも。病気にかかる患者さんも診察する医師もより慎重な判断が求
   められそうです。
 E元気だから大丈夫という常識が通用しない病状
   元来食欲があり機嫌が良ければ軽症、インフルエンザでない、細菌性のひどい
   感染ではないという暗黙の常識が医師にも両親にも本人にもありましたが、
   元気だから検査結果がよいという常識が当てはまらない患者さんが増えています
   これはスポーツ少年、少女、アスリートの大人に多く 本人は軽いと信じていても
   本日も白血球(23500)炎症反応(20以上 正常0.2以下)で入院となりました
   どう対策するか
   かるくても3日以上かぜ症状(咳、鼻水、喉のかすれ、熱感(さむけまでなくても
   要注意))ときには熱を頻繁に測り、37度を1日のうちに継続して超えるときには
   主治医受診を 当院ならインフルエンザ検査をします。
   またかぜと言われても熱が出たり、全身倦怠感がひどかったりしたら再度受診して
   再インフルエンザ検査や、血液検査を受けた方がよいかもしれません。
   当院の従業員の息子さんもインフルエンザと細菌感染(気管支炎)の重感染
   でした。元気だからと過信せずまたインフルエンザがなおったから大丈夫とも安心
   せず自分の体の異変にはより注意をはらってください。

 ( 2010..2.20 21:00更新)  

新型インフルエンザ  要約
新型インフルエンザには つぎの特徴があります

@高熱が続かずすぐ下がることがおおい また37度でも陽性になることが
     高熱 といっても38度程度(38度以下のことも)が夕方でたとおもった
    ら、薬を使用しなくても翌朝には平熱に その後平熱なの陽性となる
    高熱が続くのは全体の3割程度のみ ただ高熱が続くものは重症例も
    当院で検査した中でもっとも低い熱で陽性にでた患者さんは35.8
    度でした。 また家族二人がインフルエンザ、本人の自己申告の体温
    が36.9度が最高というお父様も陽性でした。     

A気管支炎や肺炎のの細菌感染を合併することが25%ある
     季節性のものより咳のひどいインフルエンザが多く、インフルエンザ改
    善後も咳だけが長期間残りやすい傾向が 
    他院にてインフルエンザ薬と解熱剤のみの投与の患者さんが四日後に
    肺炎合併した例もありました
    とくにリレンザ終了後に喘息性気管支炎 咳喘息のような難治性咳嗽が1
    週間以上つづく患者さんもいます
    またインフルエンザ4日後薬を咳があるのに飲みきり中止にしていたら3日後に
    40度を超える熱が 肺炎でした。

B子供と中高校生、大学生に多く 50歳前後までは注意する
     幼稚園、保育園、小学校、中学校、高校、大学に多く、その両親程度の
    年齢までしかかからないと考えられていましたが、最近50歳前後でもインフルエ
    ンザ陽性例がではじめ、50歳前後でもきちんとインフルエンザをうたがっても
    損はないかも(*^_^*)
    ただ60歳以上の方はいまのところかかった方はいません
    高齢の方には免疫があるのかもしれません

Cインフルエンザ検査は万能ではない 翌日陽性 翌々日陽性などよくある
     インフルエンザ検査薬にはどのメーカーのものを使うかにより感度差が
    あり、また感度の良いものを使用してもインフルエンザなのに陽性にで
    ない場合(発熱してからの時間、発熱の程度なども関係)がままあり
    ます。インフルエンザ検査陰性でも白血球像など参考に疑わしい病
    状のときにはリレンザを投与して有効例が数多くありました。
    インフルエンザ検査陰性が万能でないことは知っておくべきです
    またインフルエンザ陰性といわれて翌日も高熱が続くときには受診され
    た方が良いでしょう。 当院でも翌日陽性の例はかなりあります。

Dインフルエンザはいつ学校にいけるの?
    リレンザという薬は5日分がパッケージになっています これは5日
    間はウイルス排菌があること 当院では患者負担を考え4日処
    方にしていますが、中には解熱したら登校するようにいう学校も
    あります。このことは感染を広げる原因になっていると思います。
    少なくとも抗ウイルス薬を4日間のんだあとでないとかなりの感染
    力がのこっていると考えた方が良いでしょう。
    発熱が一度だけでリレンザ使用後は全く熱のでない患者さんも
    いることから考えると 解熱時期は感染力低下と関連がない。
    解熱後2日だから安全とはいえないと考えています
    リレンザやタミフル投与後4日目までは感染力がある
    5日目にもすこし感染力が残っている可能性がある
    投与後最低4日は休ませた方が本人にも周りにもよいのでは

E新型インフルエンザか季節性か診断をどうやってつけているのですか?
    新型か季節性のインフルエンザかの正確な診断はつきません

  新型か季節性かを区別するためにはまず国立感染症研究所に自費で検査
  ということで鼻水を専用容器にとります。送られてきた鼻水の中からウイルスを
  分離、そしてこのウイルスを培養します。
  数日かけて培養した後、このウイルスをDNA解析(遺伝子検査)して新型か
  季節性か診断がつきます。
  数万円かけて3〜4日で検査がでます。(当院では自費でしたかたかはいません)
  2009年8月中旬までは福岡にも症例数が少なく保健所が疑われる患者さん
  の検体のみここに送って無料で検査してくれてましたが 現在は中止です

  当院では7月終わりから5〜6人新型インフルエンザとPCR法にて確定診断
  ついた患者さんを診察していますが、季節性のインフルエンザとの見分けは
  つかず臨床所見だけでの診断では不可能と考えられました。

  これは新型インフルエンザだと 検査をせずに診断をくだす医師もおりますが
  その医学的根拠はなにか僕には理解できません

  国の判断としても医師が新型だ、といったからといって新型インフルエンザ
  ワクチンが不必要と判断しないように、PCRなどの化学的検査のものだ
  けを基準とするようにと通達が来ています

F新型インフルエンザで死者がでているけどほんとに怖いの?
 抗ウイルス薬の投与遅れが重症化に 強毒性変異はなし
 インフルエンザで重症化している患者さんのほとんどが抗ウイルス薬の投与遅れ
 が原因です。 今回のインフルエンザは一度しか熱が出なかったり、微熱で発症
 するものもあるため、適切な時期、最初の発症から48時間以内に抗ウイルス薬
 投与が遅れることにより ウイルス性肺炎などで重症化していると思います。

F家族で、職場で、家庭で注意すべき事は何?
   風邪症状があってもむやみに市販薬を飲まないことです
 新型インフルエンザは最初の発熱を見逃すと長期間見過ごされやすいので注意が必要です。
 家族や周りにインフルエンザが流行してきたら、頭痛薬や市販薬を熱が出る前に飲むのでは
 なく、38度の発熱まで我慢して、発熱後は子供用の座薬や市販薬の服用は可 発熱後8
 時間から12時間後にできれば昼間の時間帯に受診してインフルエンザ検査をすることが大切です
 昼間の時間帯であれば、病院で白血球数なども同時に検査して肺炎との鑑別も含めより
 正確な診断が受けられます。また時間外や夜間時間帯にはインフルエンザ検査をしてくれない
 病院もありますのでご注意ください。
 ここでもっとも大切なことは熱が下がってもインフルエンザ検査を行うことです。
 新型インフルエンザで重症例はウイルスの強毒性のためでなく、診断の遅れによる抗ウイルス薬
 の投与の遅れであると考えられています
 また、インフルエンザ検査陰性でも高熱がさらに2日も続くようなら再度医師と相談することをおすすめします

G新型インフルエンザワクチンはいつから接種?
ハイリスクの方の受付や接種は始まっています ただ供給量が少なすぎ
 まだ当院には20ml 2回うちで20人分しか供給されていません・・他県よりかなり
 予定が遅れています。 ただ早いか遅いかだけの違いで必ず接種はできる時期が
 来ますので、それまでかからないように、かかっても重症化させないように注意が必要
 です。妊婦や一般の方のハイリスクの方の接種は11月半ばくらいです
 妊婦や小児に対して一回接種か二回接種かネコの目のように方針が変わっています
 これは供給できる量、社会的事情などにより、本当の医学的な客観的事実により
 論議されたものではないところで決まっているように感じます。
 一回か二回かということより 供給量が極端にすくないのでまず最低一回は打って
 おくという受け止め方が現実的なのかとおもいます

H新型インフルエンザは受けた方がいいの? その副反応は?
 少ない副反応 季節性より安全?かも
 新型インフルエンザの副反応は現在の最新報告で3000人に一人
 国立病院機構の職員で治験をおこなったところ22000人で7人の下記の副反応が
  両下肢筋肉痛
  嘔吐
  動悸
  発熱
  発疹
で いずれもすぐ直っています。

Iインフルエンザに秋かかったけど新型インフルエンザの予防接種は受けた方が良いの?
 自分の娘には受けさせたい
 いまはやっているインフルエンザが必ずしも新型インフルエンザという検査がうけられない
 ので、自分の娘なら順番が来たら受けさせたいと思います。
 今のインフルエンザは高熱なくかぜ症状だけでかかっていることも多く、医師が親
 でも我が娘でさえ100%早期診断できるとはいえない部分があります。
 頻回に熱でも測ればよいのですが、測らせてくれないしましては中三と中一の娘に
 熱を見るために1日3回腋の下に手をいれさせてなどといえばまさに嫌われます(笑)
 これからこのウイルスがどう変わるかわからないためやはり安全優先が第1
 厚労省の指導でもPCRで新型と確定できない限り、医師が新型といっても
 受けた方がよいとしています。
 自分の娘もものがくれば是非受けさせたい。(可哀想に患者さん優先なので)
 問題はいつ希望者に打てるほど供給されるかどうかですが(*^。^*)
 来年の夏までにはほとんどの希望者が接種できると思います

J新型インフルエンザは軽いというのは間違い
 食事がとれず高熱が続くと重症化
 世間的には新型インフルエンザは軽いと思われがちですが゛、日本感染症学会でも
 決して弱毒型ではないと言い切っています。
 とくに食事や水分が十分とれず、本人に全身倦怠感などが強く、高熱が続くとむしろ
 季節性のものより重症化しやすい感じがします。
 とくに消化器症状(吐き気、腹痛、下痢、食欲不振)があるとかなり注意が必要です
 また季節性のものより咳が長期間続き、肺炎併発例も数が多いです。
 新型インフルエンザが季節性よりかるいとはいえないというのが医師としての印象です

Kインフルエンザにともなうしつこい咳
  肺機能検査では喘息の症状も
 新型インフルエンザは季節性のインフルエンザよりかなり気管支炎の合併が多い
 とくに喘息性気管支炎、または咳喘息のような咳が抗ウイルス薬をつかいおわった
 学校に登校可能になってもえんえんと続きます。
 咳喘息に準じた治療
 吸入ステロイドを使用しないととまらない咳も珍しくありません。
 インフルエンザだから抗ウイルス薬をつかったらもういいと考えず、きちんと咳のコント
 ロールをすることが咳を慢性化させ喘移行にしないコツだと思います。
 インフルエンザが治りました、と登校したときにガンガン咳が出ていたらしゃれに
 なりせませんよね(*^。^*) 咳出ているときっとみんな離れて行きそうです(笑)

Lインフルエンザの症状が多様なのは新型と季節性が混じっている?
 同じA型インフルエンザ 多彩な症状を呈しており、新型と季節性? 
一度かかっても要注意です ( 2009.11.12 2:05更新)  

新型?インフルエンザ すこし年齢が高い方もご用心を
49歳 最高の熱37度 まわりにインフルエンザの方がいないで 陽性

 もう熱が低いから 中年だから 大丈夫とは言えない?
 鼻水とのどの痛みと37度を超えない発熱だけでインフルエンザ陽性
 いままで若い方しかかかりにくいと言われていましたが、
 もう50歳以上でもあやしい人は検査をおすすめします。
 今はやりのインフルエンザは若い人しかうつらない とはいえなくなってきているのかも(*^_^*)
    ( 2009.11.9 17:00更新)  

新型インフルエンザワクチンの副作用情報
新型インフルエンザワクチンの副作用

 発生率は3000人に1人
 国立病院機構にて2.2万人のなかで副作用が7例
 これじつはかなり副作用的には少ない数です。
  両下肢筋肉痛
  嘔吐
  動悸
  発熱
  発疹
で いずれもすぐ直っています。 
  この発生率はかなり少なめで、季節性のインフルエンザより安全?かも(*^_^*)
 ( 2009.11.6 17:00更新)  

新型インフルエンザのワクチン接種 ハイリスクの方の受付中です
新型インフルエンザ 20mlとどきました

 全てのハイリスクの方にうてる量ではありませんが
 11月2日から 1歳から小学校三年生までのハイリスク患者さんが優先摂取を開始
 11月9日到着予定まで含めて合計20mlとどきました
 まだ20人程度分しか到着していませんが、下記の項目に該当する方がおられましたら
 メールかお電話でお問い合わせください
   当院に通院中の方で下記の通りの方が対象です。

1歳から小学校三年生までで下記の病気に当てはまる人のみです
 1.慢性呼吸器疾患 気管支喘息などで継続的に薬をもらっている患者さん
 2.慢性心疾患、先天奇形の手術を行い、運動制限のある患者さん
 3.慢性腎疾患 透析などをおこなっていたり、ネフローゼなどで免疫抑制剤などを使用している人
 4.慢性肝疾患にて薬を継続的に飲んでいる患者さん
 5.神経疾患・神経筋疾患や.血液疾患で免疫抑制剤などを飲んでいる患者さん
 6.糖尿病でインシュリンなどの薬を継続して使用している患者さん

二回接種とはいえ1回分も必要数ないのが現状、当院でもハイリスクの人1回接種からはじめようと思います。 新型インフルエンザ予防接種については予約の早いもの順ではありません。
当院に診察券のある方で継続的に治療をうけている当てはまる方がおられましたら、お問い合わせの欄から メールでお知らせください。また開院時間外、日祭日の電話などによるお問い合わせはご遠慮ください。
 
町の広報によると一般の幼児、小学生の接種は12月後半とのことです 現時点では国とのインフルエンザ接種契約により、現在はリスクの高い子供の患者さんの接種のみです。
 でひどい親ですが自分の娘や職員の子供たちなどもハイリスクにあてはまらないのでもちろん接種していません。
なお 妊娠中の方、1歳から3年生以外のハイリスクの方(上の項目に当てはまる方)の新型インフルエンザ接種が11月半ばから始まります。当院かかりつけで該当する方は受付に希望をいわれてください
   ( 2009.11.6 16:00更新)  

家族がインフルエンザにかかっていると高熱がなくても要注意
風邪症状(鼻水、咳など)が2日以上続くとやばい

 36.9度が最高の熱でもインフル陽性でした
 10月末から家族がかかっている患者さんがおいでになり、37.3度 37.1度 36.9度と立て続けに
 三人ともインフルエンザ陽性でした。 いずれの方も鼻水、咳、軽い咽頭痛とだるさのみ
 もちろん三人とも仕事が可能なほど元気に見えます。 
 症状がないから陽性でも治療がいらないのでは?
   僕の身内なら治療します。 これは今後発熱したときに治療しようとしても発病後48時間以上
 たってしまったら 重症化しても リレンザもタミフルも効かず 治療の手立てがないからです

 家族がインフルの時には風邪症状は要注意ですね。 ただまわりも家族もインフルの人がいない
 患者さんで、こんなに低い熱でインフルエンザだった方は一人しか経験がありません。

 新型インフルエンザは季節性インフルエンザに比べ重症化しやすい印象はありません。
 熱が一回上がった後平熱になったり、高い熱でないのに罹患していたりして、発見が遅れ
 薬がきかなくなってからインフルエンザと気づくことが一番恐ろしいかもしれません。
         ( 2009.10.30 21:00更新)  

新型インフルエンザワクチン
1歳から小学校三年生までのハイリスク患者が優先と決定

 未だに入る時期と量は不明です
 上限もきめられていて 大きな病院でもわずかの量しか入らないようです
       ( 2009.10.30 11:00更新)  

 [点線]

新型インフルエンザの特徴

 
 新型インフルエンザには 季節性のインフルエンザと異なる特徴があります

   @高熱が続かずすぐ下がることがおおい
     高熱 といっても38度程度(38度以下のことも)が夕方でたとおもった
    ら、薬を使用しなくても翌朝には平熱に その後平熱なの陽性となる
    高熱が続くのは全体の3割程度のみ ただ高熱が続くものは重症例も
    当院で検査した中でもっとも低い熱で陽性にでた患者さんは35.8
    度でした。 また家族二人がインフルエンザ、本人の自己申告の体温
    が37.2度が最高というお母様も陽性でした。     

   A気管支炎などの細菌感染を合併することがある
     季節性のものより咳のひどいインフルエンザが多く、インフルエンザ改
    善後も咳だけが長期間残りやすい傾向が 
    他院にてインフルエンザ薬と解熱剤のみの投与の患者さんが四日後に
    肺炎合併した例もありました
    とくにリレンザ終了後に喘息性気管支炎 咳喘息のような難治性咳嗽が1
    週間以上つづく患者さんもいます

  B子供と中高校生、大学生に多く 高齢者がいない
     幼稚園、保育園、小学校、中学校、高校、大学に多く、その両親程度の
    年齢までしかかかりにくいようです 50歳以上での新型インフルエンザに
    かかった患者さんは当院ではいません 現在最高齢は44歳の方です
    高齢の方には免疫があるのかもしれません

  Cインフルエンザ検査は万能ではない
     インフルエンザ検査薬にはどのメーカーのものを使うかにより感度差が
    あり、また感度の良いものを使用してもインフルエンザなのに陽性にで
    ない場合(発熱してからの時間、発熱の程度なども関係)がままあり
    ます。インフルエンザ検査陰性でも白血球像など参考に疑わしい病
    状のときにはリレンザを投与して有効例が数多くありました。
    インフルエンザ検査陰性が万能でないことは知っておくべきです

  Dインフルエンザはいつ学校にいけるの?
    リレンザという薬は5日分がパッケージになっています これは5日
    間はウイルス排菌があること 当院では患者負担を考え4日処
    方にしていますが、中には解熱したら登校するようにいう学校も
    あります。このことは感染を広げる原因になっていると思います。
    少なくとも抗ウイルス薬を4日間のんだあとでないとかなりの感染
    力がのこっていると 解熱時期は感染力低下と関連がないと思
    います
( 2009.10.29 2:15更新)     

新型インフルエンザと診断がつくの?

 
新型か季節性のインフルエンザかの正確な診断はつきません

  新型か季節性かを区別するためにはウイルス遺伝子をPCR法という方法で
 増やす遺伝子検査法が必要で福岡県内にこれが実施できる施設がなく事実
 上国立感染症研究所などに送る方法しかありません

  2009年8月中旬までは福岡にも症例数が少なく保健所が疑われる患者さん
 の検体のみここに送って検査してくれてましたが 現在は中止されています

  当院では7月終わりから5〜6人新型インフルエンザとPCR法にて確定診断
  ついた患者さんを診察していますが、季節性のインフルエンザとの見分けは
  つかず臨床所見だけでの診断では不可能と考えられました。

  これは新型インフルエンザだと 検査をせずに診断をくだす医師もおります
  その医学的根拠はなにか僕には理解できません

  国の判断としても医師が新型だ、といったからといって新型インフルエンザ
  ワクチンが不必要と判断しないように、PCRなどの化学的検査のものだ
  けを基準とするようにと通達が来ています
  ( 2009.10.29 2:00更新)  

新型インフルエンザの注意点

 
 頭痛や風邪の初期症状でくすりを飲まないことが大切

  新型インフルエンザは最初の発熱を見逃すと長期間見過ごされやすいので注意が必要です。
  家族や周りにインフルエンザが流行してきたら、頭痛薬や市販薬を熱が出る前に飲むのではなく、38度の発熱まで我慢して、発熱後は子供用の座薬や市販薬の服用は可 発熱後8時間から12時間後にできれば昼間の時間帯に受診してインフルエンザ検査をすることが大切です
  昼間の時間帯であれば、病院で白血球数なども同時に検査して肺炎との鑑別も含めより正確な診断が受けられます
   ここでもっとも大切なことは熱が下がってもインフルエンザ検査を行うことです 新型インフルエンザで重症例はウイルスの強毒性のためでなく、診断の遅れによる抗ウイルス薬の投与の遅れであると考えられています
  また、インフルエンザ検査陰性でも高熱がさらに2日も続くようなら再度医師と相談することをおすすめします ( 2009.10.29 2:15更新)

新型インフルエンザだけでなく肺炎も多い

 
 高熱で肺炎で入院になる例も多い

   高熱が出るのはインフルエンザだけではありません 肺炎などで入院例も出ており、インフルエンザでなければ安心とは行かないのが現状です
  また細菌感染ののちインフルエンザを合併することもあります 食事がとれなかったり、薬をのんでも高熱や咳が止まらないときには、主治医にご相談されることをお勧めします  
高熱で細菌性肺炎と診断された患者さんは高熱患者さん全体の25%にもなります インフルエンザ検査陰性で安心しないで
  ( 2009.10.29 2:15更新) 

新型インフルエンザのワクチンはいつ?

 
 ハイリスクの患者さんのワクチンも年明け以降になりそうです

 新型インフルエンザワクチンは 新聞やマスコミ報道と福岡県内の状況はおおきくずれており 医療関係者のワクチンも国からの供給量が間に合わずその調整のため最初に医療機関に届いたのは10月23日でした
 新型ワクチンは大規模臨床試験は行われておらず、医師、看護婦などの医療従事者の接種の副反応をみて供給量を増やすのではないかと思います
 10月くらいから南福岡病院職員に治験として新型インフルエンザワクチン接種が行われていました。副反応は見られていないようです。
 当院でも接種者10名で副反応は見られていません。
 当院も新型インフルエンザワクチン接種可能な病院の一つですが、現在は医師、看護士の接種がやつとできた状況です
 新型インフルエンザワクチンの副反応は院内の職員、南福岡病院職員での治験情報でも見られていないようです。
その副反応の内容、発生率 今後の供給量など 情報がありましたら順次お伝えします
 ( 2009.10.29 1:00更新)

お役立ちリンク集

インフルエンザ情報
インフルエンザ情報サービス
http://influenza.elan.ne.jp/
製薬会社(タミフルをつくっている)のサイトでわかりやすく、国立感染症研究所などのリンクもついています。
★★★★★

国立感染症研究所
http://idsc.nih.go.jp/disease/influenza/
専門的ですが、一般の方にはむつかしいかも 情報は客観的で正確です
★★★★

インフルエンザ Wikipedia
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%A4%E3%83%B3%E3%83%95%E3%83%AB%E3%82%A8%E3%83%B3%E3%82%B6
ウィキペディア フリー百科事典の情報です ただ新型インフルエンザの症状には弱いかも
★★★

こどもの誤飲でこまったら
子ども誤飲110番
URL:http://www.okiyaku.or.jp/goin/
こどもの誤飲で一番詳しいのがこのサイトです。沖縄県薬剤師会作成のサイトで信頼できます。
★★★★★

皮膚科Q&A
日本皮膚科学会
URL:http://www.dermatol.or.jp/
日本皮膚科学会のサイトで信頼できます。写真が多く参考になります。
★★★★★

妊娠、出産などのお悩み。
gooベビー
URL:http://baby.goo.ne.jp/member/ninshin/pre/index.html
妊娠・育児期の「困った」や「気がかり」の情報が載ってます。
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